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Vaccination COVID-19 et immunothérapie des cancers :
un mariage à risque ?


Gérard Milano
UPR 7497 Université Côte d’Azur, Valorisation Scientifique -Centre Antoine Lacassagne, 33 Avenue de Valombrose,  06189 NICE cedex 2.  
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Contexte
L’étendue et la persistance de la COVID-19 a accéléré la recherche et le développement de stratégies vaccinales rapidement couronnées de succès. A ce jour nous disposons d’une batterie élargie de vaccins de conceptions différentes et d’efficacités variables contre ce virus SARS CoV-2. Parmi les populations devant être vaccinées en priorité il y a les patients atteints de cancers (1).

Nous ne disposons à l’heure actuelle que de très peu d’éléments publiés en rapport à la vaccination COVID-19 des patients atteints de cancers et des études internationales (ESMO) (2) et françaises (cohorte COVP-POPART) n’ont été mises en place que très récemment. Parmi les interactions potentielles entre traitement du cancer en place et application de vaccin contre la COVID-19, il en est une qui doit, a priori, retenir toute notre attention, c’est celle de l’immunothérapie.

Argumentaire
En rapport à une interaction potentielle entre immunothérapie et vaccination COVID-19, l’attention doit être portée dans les deux sens de cette interaction, à savoir que  chaque traitement génère sa propre activation du système immunitaire qui peut retentir sur l’autre traitement associé (vaccination vs immunothérapie et immunothérapie vs vaccination). On dispose déjà d’informations rassurantes en rapport à la juxtaposition entre le traitement du cancer et le vaccin contre la grippe (3). Cependant le vaccin contre la COVID-19 génère globalement plus d’effets secondaires que le vaccin antigrippal et donc toute extrapolation est risquée à ce niveau.

Que savons-nous en réalité à ce sujet ?
Des données provenant d’Israël ont été publiées récemment (4). Elles concernent l’utilisation du vaccin  à ARN messager de Pfizer. Les auteurs ont examiné l’impact de l’immunothérapie sur les effets secondaires générés par la vaccination COVID-19. Ils ont noté une augmentation générale de ces effets secondaires mais significatifs uniquement pour les douleurs musculaires.

Sachant que l’immunothérapie par inhibiteurs du point de contrôle (CPIs) peut provoquer, entre autre effets secondaires, une colite, et que cette dernière peut retentir sur l’intégrité du microbiote intestinal, on peut s’interroger sur l’impact immunitaire dans ce contexte, ayant présent à l’esprit le lien existant entre microbiote et homéostasie immunitaire. C’est certainement motivés par ce contexte que nos collègues hollandais ont lancé l’essai multicentrique VOICE visant à suivre l’évolution clinique et biologique des patients atteints de cancer, sous traitement et bénéficiant d’une vaccination contre la COVID-19 (5).

La publication des investigateurs israéliens (4)  fait également mention de résultats provenant d’une observation dans l’autre sens, à savoir une possible influence de la vaccination contre la COVID-19 sur la tolérance aux CPIs. Ils ne rapportent aucune interaction particulière à ce niveau. Pourtant on est dans une situation de stimulation exacerbée du système immunitaire. De toute évidence, de telles interactions seront de faible fréquence et les auteurs , effectivement, reconnaissent que leur effectif est insuffisant pour conclure en rapport à cette interrogation. Une  publication récente de Au et al collaborateurs (6) conforte cette notion de risque dans la pratique thérapeutique. Il s’agit d’un cas isolé d’orage cytokinique sévère tout autant qu’imprévisible et bien documenté observé chez un patient traité au long cours par CPIs et bénéficiant d’une vaccination contre la COVID-19 (vaccin à ARN messager Pfizer). On pourrait s’attendre également dans de telles  situations de sur-stimulation du système immunitaire, à une amplification du risque pour le patient sous CPIs manifesté sous d’autres aspects, comme ce pourrait être le cas, par exemple, pour les phénomènes d’hyperprogression tumorale sous CPIs où l’infiltration massive de cellules immunitaires intratumorales est évoquée dans l’étiologie(6).

Que sommes-nous en droit d’attendre ?
Une connaissance plus approfondie des interactions réciproques possibles entre la vaccination contre la COVID-19 et le traitement par CPIs semble justifiée. Les essais VOICE et COV-POPART vont dans ce sens en situation de suivi prolongé biologique et clinique, et ce d’autant que l’administration au long cours des CPIs en adjuvant désormais trouvé sa place  dans certaines localisations tumorales comme le mélanome et le cancer du poumon (8, 9).

Pour conclure
Dans le cadre de la prise en charge du cancer et de la pandémie COVID-19 et des mesures de lutte adaptée, il ne sera pas rare de voir se juxtaposer traitement par CPIs et vaccination anti COVID-19. En première analyse cette association peut bénéficier aux deux protagonistes dans l’esprit  d’une stimulation exacerbée du système immunitaire. Cependant , le présent message est que cette sur-stimulation peut tout autant générer des risques pour le patient ,risques réels comme le signal fort de la publication de Au et collaborateurs (6) et des risques potentiels comme ces phénomènes d’hyperprogression tumorale sous CPIs . Le tout incite à associer CPIs et vaccination COVID-19 dans la meilleure logique chronologique possible et à maintenir la plus grande vigilance, au cas par cas, selon l’âge, l’état général et l’intensité thérapeutique par CPIs seuls ou en association.

Références

1. Korompoki E, Gavriatopoulou M, Kontoyiannis DP COVID-19 vaccines in Patients With Cancer – A welcome addition, but There is Need for Optimization. JAMA Oncol. 2021; 5(2):126

2. Garassino MC, Vyas M, de Vries EGE et al. The ESMO Call to Action on COVID-19 vaccinations and patients with cancer: vaccinate. Monitor. Educate An. Oncol 2021; 32(5):579-581

3. Valachis A, Rosen C, Koliadi A et al. Improved survival without increased toxicity with influenza vaccination in cancer patients treated with checkpoint inhibitors. Oncoimmunology 2021; 10(1):1-7

4. Waissengrin B, Agbarya A, Safadi E et al. Short-term safety of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in patients with cancer treated with immune checkpoint inhibitors. Lancet Oncol. 2021; 2045(21):581-583

5. van der Veldt AAM, Oosting SF, Dingemans AMC et al. COVID-19 vaccination: the VOICE for patients with cancer. Nat. Med. 2021; 27 (April):568-569

6. Au L, Fendler A, Shepherd STC et al. Cytokine release syndrome in a patient with colorectal  cancer after vaccination with BNT162b2. Nat. Med.2021

7.  Champiat S, Dercle L, Ammari S et al. Hyperprogressive disease is a new pattern of progression in cancer patients treated by anti-PD-1/PD-L1. Clin. Cancer Res. 2017;23(8):1920-1928

8. Indini A, Grossi F. Adjuvant pembrolizumab for melanoma: update from the EORTC 1235-MG/KEYNOTE-054 trial. Lancet. Oncol. 2021; 22(5):573-575

9- Chaft JE, Rimmer A, Weder We et al. Evolution of systemic therapy for stages I-III non-metastatic non-small-cell lung cancer. Nat. Rev. Clin. Oncol. 2021