DOSSIER OCTOBRE ROSE
Le dépistage du cancer du sein concerne en France les femmes de 50 à 74 ans.
Point sur les techniques et les recommandations.
IRM MAMMAIRE ET DEPISTAGE
Le dépistage du cancer du sein s’effectue par mammographie couplée à une échographie en cas de densité glandulaire mammaire élevée à très élevée. Cependant, il a été prouvé qu’en cas de densité mammaire élevée, la sensibilité du bilan d’imagerie à détecter une anomalie est moindre et le risque est intrinsèquement plus élevé de développer un cancer du sein.
Le 8 Mars 2022, Journée Internationale des Droits des Femmes, l’EUSOBI (European Society of Breast Imaging), a publié de nouvelles recommandations concernant le dépistage des femmes aux seins très denses en y incluant l’IRM mammaire.
Ils préconisent ainsi d’effectuer pour les femmes âgées entre 50 et 70 ans aux seins très denses, soit environ 8% de la population dépistée, une IRM mammaire avec injection de produit de contraste gadoliné au moins tous les 4 ans ou idéalement tous les 2 à 3 ans, possiblement découplée de la mammographie voire en remplacement de celle-ci.
Ces recommandations actualisées se basent notamment sur un essai multicentrique randomisé intitulé DENSE (Dense Tissue and Early Breast Neoplasm Screening), qui a évalué l’efficacité du dépistage par mammographie et IRM par rapport à la mammographie seule chez des participantes néerlandaises au dé- pistage du cancer du sein âgées de 50 à 75 ans, avec des seins extrêmement denses. L’IRM mammaire avait détecté 16.5 cancers supplémentaires sur 1000 dépistages et pourrait sauver 8,6 vies supplémentaires pour 1000 femmes invitées au dépistage.
Ces nouvelles pratiquent s’intègrent dans une démarche active de personnalisation du dépistage du cancer du sein avec réalisation d’un bilan « sur-mesure » adapté à chaque femme en fonction de ses antécédents familiaux, de sa densité mammaire, … Aussi, ces recommandations impliquent une information adéquate de chaque patiente au moment du dépistage sur leur risque majoré de cancer du sein en cas de densité mammaire très élevée et sur les performances des différentes techniques d’imagerie pour qu’elles puissent choisir de façon éclairée leur modalité de suivi.
MISE AU POINT SUR L’ANGIOMMAMOGRAPHIE
Technique
L’angiomammographie (AM) est une technique d’imagerie dont le principe repose sur la combinaison d’une mammographie numérique associée à une injection d’iode, afin de mettre en évidence une prise de contraste liée à lhypervascularistion tumoral de façon identique à l’IRM.
La technique par angiomammographie a été validé en 2011 (FDA).
Le type de produit de contraste, sa concentration et sa quantité sont équivalents à ceux utilisés pour la réalisation d’un scanner classique.
L’angiomammographie double énergie (technique la plus répandue) est une technique qui repose sur l’atténuation des rayons X à travers les différents composants du parenchyme mammaire, en particulier la molécule d’iode et les tissus mous.
Pour chaque incidence et chaque compression, deux clichés en basse et haute énergie sont réalisés 2’ à 2‘30 après injection de produit de contraste iodé :
• Le cliché « basse énergie » est similaire à une mammographie standard et permet une analyse morphologique de la glande mammaire.
• Le cliché « haute énergie » permet d’étudier la prise de contraste.
Le délai entre les acquisitions basse et haute énergie est d’environ 30 secondes et correspond donc au temps pendant lequel la patiente est laissée sous compression. Les deux images sont ensuite combinées pour donner une image soustraite où seules les prises de contraste sont visibles.
Une image suspecte prend le contraste intensément avec des contours irréguliers alors qu’une image bénigne est peu ou non re- haussée, avec des contours réguliers.
Avantages et inconvénients
L’angiomammographie double énergie est un examen rapide (<10 minutes), bien toléré par les patientes, ce qui permet de limiter le risque d’artéfact cinétique.
Cet examen peut être réalisé à n’importe quelle période du cycle contrairement à l’IRM.
Il s’agit d’un examen rapide qui peut être effectué immédiatement après le couple mammo-échographie.
La correspondance entre les anomalies détectées sur l’angiomammographie et sur la mammographie standard permet de guider la relecture rétrospective de la mammographie, ce qui n’est pas le cas en IRM mammaire.
Cependant l’AM possède plusieurs inconvénients :
• Elle ne peut être réalisée chez les patientes allergiques au PDC iodés ou présentant une insuffisance rénale.
• C’est un examen irradiant.
• Certaines lésions malignes ne se rehaussent pas.
Il peut exister des problèmes techniques chez les patientes porteuses d’implants mammaires avec défaut de reconstruction des images de soustraction.
Indications de l’angiommamographie dans le dépistage
L’HAS a récemment évalué son utilisation à la place de la mammographie, en cas de seins denses (car la mammographie serait moins performante) et/ou pour les femmes à risque intermédiaire (antécédent personnel de cancer du sein, antécédent familial de cancer du sein). L’analyse des données de la littérature a montré que le dépistage des femmes à risque intermédiaire et/ou à densité mammaire élevée n’est à ce jour pas une indication de l’examen d’angiomammographie. Cependant l’AM peut se substituer à l’IRM en cas de contre indications à celui-ci : obésité, présence de matériaux ferromagnétiques, claustrophobie ou allergie au PDC gadolinés.
La Haute Autorité de Santé considère que la dose de rayonnements de l’AM est acceptable et que le risque de réactions indésirables graves aux produits de contraste iodés est rare et peut être prévenu et géré par les procédures standardisées utilisées habituellement. Dans un avenir proche, des biopsies guidées par angiomammographie pourront être réalisées.
Dr Laura ELKIND – Dr Manuelle VOLONDAT
Radiologues
