Fiches pratiques

➥ 1. Les patients atteints de cancer sont-ils plus susceptibles d’être infectés ? Ont-ils plus de complications ?

Comme le reste de la population, les patients en cours de traitement spécifique anti-cancéreux et/ou avec un antécédent de cancer font partie des patients à risque en cas d’infection au COVID-19.

À l’heure actuelle, un seul rapport publié rapporte l’évolution du COVID-19 chez les patients atteints d’un cancer (Liang et al, Lancet Oncol).   

Ce document, qui porte sur 1571 patients atteints de COVID-19, dont 18 avaient des antécédents de cancer, a révélé que les patients ayant des antécédents de cancer avaient une incidence plus élevée d’événements graves par rapport au reste de la population. Le risque était majoré pour les patients ayant bénéficié d’une chimiothérapie ou d’une chirurgie les mois précédents l’infection au Covid-19. Le taux d’infection au Covid-19 semblait plus important chez les patients atteints de cancer par rapport à la population générale (1% vs 0,29%). Ceci pourrait être expliqué par la surveillance médicale plus marquée chez ces patients.

Selon la correspondance de Xia et al (Xia et al, Lancet Oncol), ces 18 patients représentent un groupe hétérogène et ne constituent pas une représentation idéale de l’ensemble de la population des patients atteints de cancer.  

Nous ne disposons d’aucune donnée spécifique à tel ou tel type de cancer (du poumon ou du sein par exemple) ni à un type de traitement (chimiothérapie, immunothérapie…).

Pour tous, il apparaît essentiel de bien observer les consignes permettant d’éviter le risque d’infection à COVID-19 : respectez bien les mesures barrières et le confinement.

➥ 2. Quelles mesures de prévention supplémentaires mettre en place pour les patients suivis pour un cancer ?

Comme le reste de la population, les patients atteints de cancer doivent bien suivre les consignes permettant d’éviter le risque de contamination à COVID-19 : respecter parfaitement les mesures barrières et le confinement.

On note par ailleurs que les patients atteints de cancers sont à risque plus élevé de complications liées au COVID-19 et ce d’autant qu’ils auront reçu une chirurgie ou une chimiothérapie dans les semaines qui précèdent.

Il faut ainsi adapter les prises en charge (hospitalière si nécessaire) des patients atteints de cancers en fonction des bénéfices attendus. 

Programmation des patients 

– Reporter les visites de surveillance pour les patients sans traitement actif du cancer ou effectuer ces rendez-vous par télémédecine
– Renouvellement des ordonnances par téléconsultation
– Appeler tous les patients prévus un jour avant la visite pour dépister l’exposition ou les symptômes relatifs au COVID-19
– Faire réaliser les bilans sanguins par une infirmière à domicile plutôt qu’au laboratoire de ville
– Pas d’accompagnant, ni visite

Planification du traitement 

– Si fièvre ou autres symptômes d’infection : évaluation complète nécessaire conformément à la pratique médicale habituelle avant convocation du patient et poursuite du traitement.
– Si COVID-19 positif : arrêt du traitement anti-cancéreux spécifique jusqu’à avis de son oncologue référent. Dans l’intervalle, prise en charge dans un service identifié COVID-19. Ne pas faire venir les patients dans la structure de soins spécialisée en oncologie. Les services d’oncologie et de radiothérapie doivent rester des sanctuaires sans patient infecté COVID-19
– Si patient asymptomatique :
1. Réévaluer la balance bénéfice/risque de chaque traitement en fonction des objectifs globaux du traitement, du statut oncologique actuel du patient, de sa tolérance au traitement ainsi que son état médical général (cf édito 4 et 5). Une pause thérapeutique de quelques semaines peut être envisagée au cas par cas
2. Favoriser les perfusions à domicile des médicaments anti-cancéreux peu toxiques (trastuzumab, immunothérapie) ou réaliser un relai per os si la molécule est disponible avec un niveau d’efficacité comparable prouvée

 Vaccinations 
Les vaccins doivent être réalisés conformément aux recommandations en vigueur, inchangées à l’heure actuelle. Une attention particulière doit être portée aux vaccinations anti-grippale et anti-pneumococcique.

➥ 3. Faut-il arrêter la chimiothérapie en contexte métastatique en prévision d’une infection
potentielle au COVID-19 ?

À l’heure actuelle, il n’existe pas de preuves justifiant le changement ou le maintien de la chimiothérapie ou de l’immunothérapie chez les patients atteints d’un cancer. Il n’est actuellement pas recommandé de suspendre un traitement anticancéreux ou immunosuppresseur critique. L’équilibre entre les préjudices potentiels pouvant résulter d’un retard ou d’une interruption du traitement et les avantages potentiels d’une éventuelle prévention ou d’un retard de l’infection par COVID-19 est très incertain. Les décisions cliniques doivent être individualisées et tenir compte de facteurs tels que le risque de récidive du cancer si le traitement est retardé, modifié ou interrompu ; le nombre de cycles de traitement déjà effectués ; et la tolérance du patient au traitement.

Les points de pratique suivants peuvent être pris en considération :

1. Réévaluer la balance bénéfice/risque de chaque traitement en fonction des objectifs globaux du traitement, du statut oncologique actuel du patient, de sa tolérance au traitement ainsi que son état médical général. Une pause thérapeutique de quelques semaines peut être envisagée au cas par cas. Par exemple, pour les patients en rémission profonde en cours de traitement d’entretien.

2. Favoriser les perfusions à domicile des médicaments anti-cancéreux peu toxiques (trastuzumab, immunothérapie) ou réaliser un relai per os si la molécule est disponible avec un niveau d’efficacité comparable prouvée. Ceci réduirait la fréquence des visites à la clinique, mais nécessiterait une plus grande vigilance de la part de l’équipe de soins de santé pour s’assurer que les patients prennent bien le traitement et le tolèrent.

➥ 4. Faut-il arrêter une chimiothérapie adjuvante ?

À l’heure actuelle, il n’existe pas de preuve spécifique publiée pour justifier le report ou l’interruption d’une chimiothérapie adjuvante. Cependant, les personnes qui reçoivent une chimiothérapie peuvent être considérées comme une population vulnérable aux complications graves dues aux coronavirus. Il n’existe que peu ou pas de preuves quant aux préjudices que peut entraîner le retard ou l’interruption d’un traitement adjuvant par rapport aux avantages de la prévention potentielle de l’infection par COVID-19. Les décisions cliniques doivent être individualisées en tenant compte de facteurs tels que le risque de récidive du cancer si la chimiothérapie adjuvante est retardée, modifiée ou interrompue, le nombre de cycles de chimiothérapie adjuvante déjà effectués et la tolérance du patient au traitement.

Les points de pratique suivants peuvent être pris en compte :

– Évaluer l’impact du retard ou de la modification du traitement adjuvant en terme de risque de récidive et de survie globale et regard du risque induit par une infection COVID-19.

– Maintenir les traitements de support habituels : facteurs de croissance prophylactiques, prophylaxie antivirale et antibiotiques pour rendre moins vulnérable nos patients aux éventuelles complications de la COVID-19.

– Considérer les options non immunosuppressives disponibles (par exemple, l’hormonothérapie dans le cas d’un cancer du sein ER+ au stade précoce). L’exposition potentielle à COVID-19 peut être considérée comme un facteur supplémentaire dans l’évaluation des différentes options disponibles pour le patient.

➥ 5. Pour les patients atteints de malignités hématologiques, les oncologues devraient-ils
envisager des soins moins intensifs lorsque cela est possible ?

Pour l’instant, aucune recommandation spécifique ne peut être faite (sauf pour la transplantation de cellules souches, voir ci-dessous) pour retarder la thérapie ou choisir une thérapie alternative dans le contexte d’infection par COVID-19. Pour les patients prévus pour un traitement immunosuppresseur et présentant un risque d’exposition, un dépistage de COVID-19 avant le début du traitement peut être discuté au cas par cas.

Retarder la transplantation de cellules souches allogéniques ?
Pour certains patients à haut risque pour la COVID-19, le report d’une greffe de cellules souches allogénique planifiée peut être raisonnable, en particulier si la malignité du patient est contrôlée par un traitement conventionnel.

Si maintien de la greffe, les points de pratique suivants peuvent être pris en considération également : – Tester les donneurs potentiels pour COVID-19 même en l’absence de preuves sur la transmission par transfusion sanguine
– Limiter les visites après la transplantation
– Évaluer pour chaque visiteur, les symptômes et l’exposition potentielle

➥ 6. La chirurgie du cancer peut-elle/doit-elle être annulée ou retardée ?

Les « chirurgies non urgentes » dans les établissements hospitaliers doivent être reportées.  Toutefois, les cliniciens et les patients devront prendre des décisions individuelles en fonction des préjudices potentiels qu’entraînerait le report d’une intervention chirurgicale nécessaire liée au cancer. Cette réflexion doit être réalisée au vu de la limitation des moyens humains et matériels secondaire à l’épidémie. Une chirurgie réalisée dans de mauvaises conditions pourrait être préjudiciable en plus du risque de contamination du patient, des autres patients et du personnel soignant en contact.

➥ 7. Le risque est-il accru pour nos patients atteints de tumeurs malignes solides qui
traversent des périodes de 5 à 10 jours de neutropénie entre les cycles de chimio ?

À l’heure actuelle, un seul rapport étudiant l’évolution de la maladie COVID-19 chez les patients atteints de cancer a été publié (Liang et al, Lancet Oncol). Ce document rapporte une cohorte prospective de 1571 patients atteints de COVID-19, dont 18 avaient des antécédents de cancer. Ces 18 patients représentent un groupe hétérogène et ne constituent pas une représentation idéale de l’ensemble de la population des patients atteints de cancer.

Aucune preuve spécifique sur les patients atteints de neutropénie n’a été identifiée à l’heure actuelle.

➥ 8. Est-il utile de fournir une thérapie antivirale prophylactique à une population plus large
de patients immunodéprimés que celle que nous avons l’habitude de traiter ?

À l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve, ni aucune directive publiée sur l’utilisation d’une thérapie antivirale prophylactique pour la COVID-19 chez les patients immunodéprimés. Il s’agit d’un domaine de recherche actif et des preuves peuvent être disponibles à tout moment. La thérapie antivirale prophylactique visant d’autres infections virales doit être poursuivie conformément aux directives cliniques et aux pratiques institutionnelles standard.

➥ 9. Est-il recommandé aux patients sous traitement ou aux antécédents de cancer
non symptomatiques de porter un masque à l’extérieur ?

À l’heure actuelle, aucune preuve ou directive spécifique sur l’utilisation des masques chez les patients atteints de cancer n’a été publiée. Il est cependant recommandé de principe, lorsque cela est possible, de conseiller le port du masque en présence d’une autre personne ou lors d’une sortie obligatoire. Lors des venues dans un établissement de santé spécialisé en oncologie, il est conseillé de fournir un masque à chaque patient dès son arrivée.

➥ 10. Quelle est la meilleure estimation de la durée d’incubation après exposition ?

La période d’incubation estimée pour le COVID-19 varie de 2 à 14 jours, sur la base de la littérature existante sur d’autres coronavirus tels que MERS-CoV et SARS-CoV. Pas de données spécifiques concernant les patients avec un antécédent de cancer ou en cours de traitement spécifique.

➥ 11. Test de dépistage du COVID-19 : Quelles sont les informations disponibles sur les tests
de dépistage de la COVID-19 ?

Il n’existe pas de directives spécifiques concernant le test COVID-19 chez les patients atteints d’un cancer.  Il convient de suivre les directives nationales sur la prise en charge diagnostique des populations à risque. Dans la pratique clinique actuelle, le test est réservé aux patients présentant des symptômes aigus évocateurs de coronavirus (fièvre sans autre point d’appel infectieux, toux d’apparition récente, détresse respiratoire).

Ne pas envoyer les patients au Centre Antoine Lacassagne pour réaliser le test en cas de symptômes évocateurs. Les tests ne sont pas faits sur place en routine clinique.